Kemal Dizdarević: Testirajmo se in prenehajmo se bati koronavirusa

Piše: profesor Kemal Dizdarević

Poskušal bom skozi obravnavo aktualnih in „viralnih“ vprašanj predstaviti dejstva in razmišljanja o SARS-CoV2 in tistemu, kar se imenuje Covid-19.   
1.    Kaj je koristno vedeti o bioloških značilnostih tega virusa, njegovi znanstveni klasifikaciji in izvoru? 
2.    Kakšen je vpliv SARS-CoV2 na človeški organizem?
3.    Je SARS-CoV 2 podoben virusu gripe, ali sploh obstaja nova pandemija, ali se je treba testirati in izolirati?
4.    Kakšna je vloga zdravil in cepiva?
5.    Respiratorji - ventilatorji?
6.    Kaj se dogaja v Italiji?
7.    Ali je ta pandemija primerljiva z drugimi virusnimi pandemijami dvajsetega stoletja?
8.    Kolektivna imunost? 
9.    Kaj spet govori gospod Trump?
10.   Kako naprej?

1.  Virusi se vidijo le pod elektronskim mikroskopom (20-300 nm). Zgrajeni so iz genetskega materiala, ki je virulenten in ga sestavlja nukleinska kislina (RNK ali DNK) ter beljakovinski ovoj (kapsida) z antigeni, tipičnimi za določen virus. Virusi nimajo dveh bistvenih lastnosti živih organizmov: nimajo lastnega metabolizma in se ne morejo sami razmnoževati. Za vzdrževanje potrebujejo živo celico napadenega domačina. 

Prvi humani koronavirus (HCoV-229E) je bil izoliran davnega leta 1965. Koronavirusi so pritegnili malo pozornosti, vendar se je leta 2003 zgodila nagla sprememba, ker sta bila SARS-CoV 1 in MERS-CoV prepoznana kot povzročitelja resnih humanih respiratornih okužb. 

Virusi se sicer klasificirajo v redove, družine, poddružine in rodove. Družina koronavirid (Coronaviridae) je ena od treh družin RNK virusov znotraj reda Nidovirusov (Nidovirales). Koronaviridi so sestavljeni iz dveh poddružin: Koronovirine (Coronavirinae) in Torovirine (Torovirinae). Slednja povzroča črevesne okužbe pri živalih (konji, prašiči, koze, mačke). Vsi koronavirusi imajo isto morfologijo in posedujejo enoverižno RNK z največjim genomom med RNK virusi. Ime so dobili, ker njihova površina izgleda kot krona.

Poddružina Koronavirine je razdeljena v četiri rode: alfa-koronaviruse (humani virusi HCoV-229E in HCoV-NL63 ter živalski virusi, vključno z virusi netopirjev), beta-koronaviruse (virus SARS, virus MERS in živalski koronavirusi, vključno z virusi netopirjev), gama-koronaviruse (živalski virusi kitov in ptic) in delta-koronaviruse (živalski virusi prašičev in ptic).

Nekaj novih koronavirusov je bilo izoliranih leta 2005 iz netopirjev, po takratnem razumevanju virologije, humani respiratorni koronavirus, virus SARS in virus MERS so nastali z mutacijo virusov netopirjev. 

2. SARS-CoV2 se širi tako, da majhne kapljice, ki vsebujejo virus, izločijo iz respiratornega trakta okužene osebe v zrak s kihanjem ali kašljanjem, nato pa jih vdihne ali se dotaknejo rok druge osebe, ki jih vnese v usta ali nos. Po tem se virusne čestice (virioni) vežejo na receptorje na površini celic, kar je predpogoj, da vstopijo v celico in se v njej replicirajo. Natančneje, virus vnese svoj genetski material (RNK) v celico, uporablja njen metabolizem za doseganje enega samega cilja, to je preživetje z množenjem. Organizem začne reagirati na virus preko imunskega odziva, kar povzroči razvoj simptomov in znakov. V primeru, da virus prodre v pljuča, pride do boja imunskega sistema in virusa na ravni alveolov (najbolj oddaljenih delov respiratornega trakta, na katerih površini poteka izmenjava plinov, to je vstop kisika in odstranitev ogljikovega dioksida). Velika večina bolnikov se opomore, ker imunski odziv premaga, medtem ko lahko bolniki z obsto- ječimi resnimi boleznimi, kot so nekatere srčne in pljučne bolezni ter sladkorna bolezen, kot tudi imunsko-kompromitirani (kemoterapija, dolgotrajno jemanje interferona in steroidov, različne bolezni, ki oslabijo imunost itd.) razvijejo resno klinično sliko, celo v redkih primerih umrejo. Ob ično ni encefalopatije, kar je pomembno, saj govori o nizkem patogenem potencialu tega virusa.

3. SARS-CoV2 je po mnogih značilnostih podoben virusu gripe. Virus gripe je RNK virus, ki povzroča epidemije in se lahko prenese s kapljičnim putem, neposrednim stikom in umazanimi rokami. Resna klinična slika se lahko razvije pri starejših z znatnimi komorbiditetami. Pljuč- nica (vnetje pljuč) je značilnost zapletenih primerov. Vendar pa je virus gripe očitno nevarnejši od SARS-CoV2. Lani je povzročil 3-5 milijonov hudo bolnih in 290.000 do 650.000 smrti!!      

V trenutku pisanja tega besedila je skupno število okuž- nih s SARS-CoV2 470.000. Samo okuž- nih, ne hudo bolnih. Po poroi- lih je umrlo 21.031. Način poroičanja in diagnosticiranja v različnih drž- vah sveta ni standardiziran, kar pomeni, da verjetno ni točen niti primerljiv.      

Treba je jasno razlikovati patogenost, kolonizacijo, okužbo in razvito infekcijsko bolezen. Patogenost je genetsko določena lastnost mikroorganizma, da povzroči bolezen. SARS-CoV2, kot se zdaj zdi, ima slabšo patogenost kot virus gripe. Kolonizacija pomeni prisotnost virusa, vendar ni okužbe, niti bolezni, ki jo povzroča virus. Kolonizacija z virusom bo dala pozitiven test, bolnik npr. ima srčno dekompenzacijo in oteže- no dihanje zaradi nje. Kmalu umre. Bo razglašeno, da je umrl zaradi koronavirusa, čeprav kolonizacija ni povzročila okužbe, čistoč ne virusne bolezni. Bolnik je pravzaprav umrl zaradi srčne bolezni. Okužba pomeni aktivnost virusa v organizmu in njegovo replikacijo v celicah, vendar se ne pojavijo klinični znaki in simptomi bolezni. Ob ično se bolnik z okužbo imunizira proti virusu in postane odporen na ponovno okužbo. Infekcijska bolezen je značilna z bojem organizma proti virusu, nastanejo protitelesa proti virusu kot rezultat tega boja, ter obstajajo jasni klinični znaki in simptomi, ki so odraz poškodbe tkiva. V primeru SARS-CoV2 se klinična slika ne razlikuje veliko od gripe. Ko vam zdravnik reče, da vas ne bo testiral, ker vaša temperatura, kašelj, kihanje, oteže- no dihanje in splošna oslabelost niso klinično povezani s koronavirusom, potem on pravzaprav ne ve, kaj govori. Ampak ko reče, da vas ne bo testiral, ker ne verjame v te teste in da prispevajo k splošni zmedi, potem lahko pomislite, da ima nekakšen stav in da se stvari loteva s poskusom razumevanja.  

V takšni nediferencirani paranoji in resničnem nerazumevanju situacije je moj predlog, da se opravi testiranje. Odkriti tistega, ki je pozitiven na koronavirus (tudi če je lažno pozitiven, ker so ti PCR testi nagnjeni k lažnim rezultatom), ter ga izolirati skupaj z njegovimi stiki. To je veliko bolj logičen pristop kot ustaviti planet, zapreti drž- vo, preprečiti ljudem popoln izhod, jim groziti z zaporom, jih nadzirati, javno objavljati njihova imena in jih razglašati za neodgovorne, prepovedati mladim do 18 let, da sploh pomolijo nos iz starševskih hiš itd. V trenutku, ko se pričakuje znaten pritisk na zdravstveni sistem zaradi velikega priliva bolnikov v bolničnice, ima izolacija smisel. Čelo stroga. Ampak vas sprašujem, kje so bolniki s korono v bolničnicah. Vse je bilo narejeno, da se bolniki odmaknejo od KCUS kot največje zdravstvene institucije. Naredila je izolatorije zgoraj in spodaj, celo desno in levo, praktično je prepovedala bolnikom približ- vanje bolničnici, zaprla ljudi v soseske in veže- ne prostore, da trpijo bolj zaradi strahu kot zaradi korone, in poleg tega se nenehno in pogumno bori za vsako njihovo življenje preko reklamnih panojev. A človeka ni. Zagotovo je bil testiran. Večkrat.     

4. Cepiva ni, vendar bo ta vsemogočna farmacevtska industrija izdelala v največ 18 mesecih. Poudarjam, da so že prej, s strani nizozemskih znanstvenikov, bili izolirani protitelesa, ki kaž- jo nevtralizacijo tega virusa in vitro. Če bi se izkazala za varna za človeško uporabo, ta protitelesa lahko z mehanizmom pasivne imunizacije zaštitijo organizem pred virusom (veliki večini to sploh ni potrebno). Cepljenje je kontrolirana uporaba antigenov patogena (virusa) za aktiviranje mehanizma aktivne imunizacije v organizmu. Imunske celice organizma si zapomnijo antigene, ki so bili prej vnesti s cepivom, ter v primeru okužbe, ki pravzaprav pomeni slučajni in nekontrolirani vnos patogena in njegovih antigenov v organizem, začnejo same ustvarjati ustrezna protitelesa in tako unie- vajo virus v organizmu. 

Zelo je vprašljiva nekritična in široko razširjena uporaba cepiva proti virusu gripe in koroni v široki populaciji. Povsem druga zgodba je cepljenje proti karantenskim boleznimim, ki imajo visoko patogenost in smrtnost ne glede na starost in komorbiditete. Odkritje teh cepiv in njihova racionalna uporaba je osnova sodobnega javnega zdravja in eno od velikih dosež- gov medicine.
Za SARS-CoV2 ni specifičnega antivirusnega zdravila! Antibiotiki se pogosto uporabljajo čak-e pri primarnih virusnih pljučnicah, ker so te lahko nagnjene k sekundarnim bakterijskim okužbam. Druga zdravila, ki se omenjajo ali promovirajo v različnih medicinskih poroi- lih, celo v referenčnih medicinskih časopisih, so pogosto agresivni medicinski agensi, ki prinašajo znane než- eljene učinke. 

5. Respirator (anahron in nepravilen, vendar kolokvijalen naziv) omogoča mehanično ventilacijo, ki lahko popolnoma ali delno nadomesti funkcijo pljuč. Pravzaprav je pravilen naziv medicinski ventilator!  Današnji ventilatorji imajo možnost nastavitve različnih parametrov, od katerih se nekateri lahko tukaj omenijo: dihalni volumen, frekvenca dihanja, odstotek kisika in PEEP (pozitivni končni ekspiracijski tlak).  
Govorimo o treh osnovnih oblikah mehanične ventilacije: kontrolirano dihanje (bolnik sploh sam ne diha), asistirano dihanje (bolnik začne vdih, ventilator pa ga dokonča) in spontano dihanje (bolnik sam diha, medtem ko sta pretok in volumen določena s konkretnimi potrebami). Invazivna mehanična ventilacija preko endotrahealnega tubusa ali trahealne kanile je danes standard za večino bolnikov. Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom ne uporablja tubusa, ampak vključuje uporabo pozitivnega kontinuiranega tlaka. Povezava med bolnikom in ventilatorjem predstavlja v tem primeru nazalna ali oronazalna maska. 

Najpogostejša indikacija za uporabo mehanične ventilacije je akutna respiratorna insuficienca, značilna z nezadostno oksigenacijo in zmanjšanim odstranjevanjem CO2. Pojavlja se pri nevromuskularnih obolenjih, poškodbi centra za dihanje v možanih in pljučnih boleznih. Mehanična ventilacija rešuje življenje v indiciranih primerih, vendar njena podaljšana uporaba pogosto povzroča zaplete. Pomemben zaplet mehanične ventilacije je pravzaprav pljuč- nica. Natančneje, pljuč- nice, povezane z ventilatorji, so najpogostejše okužbe v enotah intenzivne nege. Starejši bolnik z virusno pljučnico, sistemskimi boleznimi, prej obsto- ječo kronično obstruktivno pljučno boleznijo, ki je priključen na ventilator, zelo teško od njega tudi odklopljen!

6. Italija. Poroila so protislovna, vendar navedimo bistvene elemente, ki se nakazujejo ali so znani. Sever Italije je dinamična in turistično zelo frekventna regija, gosto naseljena, z velikim odstotkom starejše populacije in socialnim slogom, značilnim po tesnih stikih, zato je za pričakovati večji odstotek okuž- nih in nekoliko večji odstotek umrlih. Povprečna starost umrlih je nad 80 let. Vendar pa je tukaj jasno opazen poseben problem, in to je pristop 'preveč medicine'. Poroila iz relevantnih medicinskih časopisov kaž- jo na zelo agresiven pristop, ki vključuje ne samo češčjo uporabo ventilatorjev, ampak tudi uporabo različnih vrst zdravil, ki prinašajo potencialno znane než- eljene učinke, zlasti pri starejši populaciji. Ko osemdesetletnika postavite na ventilator, mu predpišete steroide in antivirusna zdravila, ki se uporabljajo za HIV, ter interferon, potem je šansa za razvoj zapletov zelo znana.

Ako sem prisiljen zahtevati, da mi anesteziolog priključi nevrokirurškega bolnika s 80 leti na ventilator, že vnaprej vem, da njegovo odklapljanje od njega ima povsem drugačne implikacije kot pri petdesetletniku. Steroidi (glukokortikoidi) zmanjšajo vnetni odziv, vendar s tem tudi obrambni odziv organizma. Agresivno zdravilo Lopinavir, ki je zaviralec HIV-a (povzročitelja AIDS-a), v kombinaciji z Ritonavirjem, je bilo precej pogosto uporabljeno. Obstajale so klinične indikacije, da ta kombinacija pomaga v primeru SARS-CoV 1 in MERS-CoV. Vendar pa je nedavno objavljena randomizirana, kontrolirana študija pokazala, da ta kombinacija ne prinaša koristi za bolnike (Cao B, Wang Y, Wen D et al: A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2001282). 
Zdi se mi, da je učinek 'prekomernega zdravljenja' (overmedication) posebej prišel do izraza v dragi nam Italiji. 

7. To, kar je WHO (Svetovna zdravstvena organizacija) razglasila za pandemijo, ni primerljivo z velikimi pandemijami dvajsetega stoletja. Pandemija španske gripe je odnesla med 20 in 100 milijoni ljudi (1918), azijska gripa 2 milijona (1958), hongkonška gripa milijon (1968), prašičja gripa (H1N1), ki sem jo sam prebolel na nogah, okoli 300.000 ljudi (2009) itd. Spet poudarjam, da je lani zaradi gripe, po podatkih WHO, umrlo med 290.000 in 650.000 ljudi!! Teh statistik ne navajam, da bi banaliziral število umrlih, ki se povezujejo s SARS-CoV2, ampak da bi povezal sedanje politične priporočila o popolni in absolutni izolaciji z realno resnostjo sedanje pandemije. 

8. Kolektivna imunost pomeni, da obstaja imunost večine populacije proti nekemu patogenu in to kot rezultat prehoda tega patogena skozi populacijo, bodisi zaradi okužbe ali infekcijske bolezni. Edini dolgotrajni način obrambe pred novimi okužbami, ob seveda cepljenju - če je upravič- eno, je razvoj kolektivne imunosti.

9. ‘Mr. Trump fell back on his comparison of the coronavirus to the flu, saying that despite losing thousands of people to the flu, “We don’t turn the country off.” He also said that more people die of automobile accidents, but nobody forces car companies to stop manufacturing vehicles’.

V zvezi s tem bi rekel, da če bi se nenehno in podrobno medijsko spremljale vse nevrokirurške operacije na svetu, nihče več ne bi privolil v operacijo, ali drugače rečeno, če bi se snemali, analizirali in v številkah predstavljali vsi detajli prometnih nesreč na svetu, je resnično vprašanje, ali bi bili ljudje pripravljeni voziti avtomobile. Medijski pritisk, politična manipulacija, nenavadna strategija WHO, pomanjkanje sinteze in racionalnega razmišljanja ter prebujeni strah pred neznanim so absolutno zaprli ljudi in ustavili planet. 

10. Treba je misliti. Sistematično, na osnovi činjenic in dokazov prve klase. Treba je delovati, vendar brez grožnj z zaporom, prosim. Testirati, in to samo zato, da bi izolirali pozitivne in njihove stike, ne pa cele skupnosti. Testirati, čak-e so testi lažno pozitivni. Prakticirati racionalno socialno distanco ter vzdrževati higieno. Ne zaupati Sebiji, ker ima zadnje namene. In za začetek prenehati se iracionalno bati koronavirusa. Njegova krona se mi zdi lažna. In poleg tega je manj nevaren od gripe.