Kemal Dizdarević: Testirati i prestati se bojati koronavirusa

Piše: profesor Kemal Dizdarević

Pokušat ću kroz razmatranje aktuelnih i ‘viralnih'  pitanja prezentirati činjenice i razmišljanja  o SARS-CoV2 i onome što se naziva Covid-19.   
1.    Šta je korisno znati o biološkim karakteristikama ovog virusa, njegovoj naučnoj klasifikaciji i porijeklu ? 
2.    Kakav je uticaj SARS-CoV2 na organizam čovjeka ?
3.    Je li SARS-CoV 2 sličan virusu gripa, postoji li uopće nova pandemija, treba li se testirati i izolirati?
4.    Kakva je uloga lijekova i vakcine?
5.    Respiratori - ventilatori?
6.    Šta se dešava u Italiji?
7.    Je li ova pandemija uporediva sa drugim virusnim pandemijama dvadesetog stoljeća?
8.    Kolektivni imunitet? 
9.    Šta to opet priča gospodin Trump?
10.   Kako dalje?

1.  Virusi se vide samo pod elektronskim mikroskopom (20-300 nm). Građeni su od  genetskog materijala koji je virulentan a čini ge nukleinska kiselina (RNK ili DNK) i proteinskog omotača (kapside) sa antigenima tipičnim za određeni virus. Virusi nemaju dvije bitne odlike živog: nedostaje im sopstveni metabolizam i ne mogu se sami razmnožavati. Za održavanje trebaju živu ćeliju napadnutog domaćina.  

Prvi humani koronavirus (HCoV-229E) je izolovan davne 1965. godine. Koronovirusi su privlačili malo pažnje, ali je 2003. godine nastala nagla promjena jer su SARS-CoV 1 i MERS-CoV prepoznati kao uzročnici ozbiljnih humanih respiratornih infekcija. 

Virusi se inače klasificiraju u redove, porodice, subporodice i rodove. Porodica koronaviride (Coronaviridae) je jedna od tri porodica RNK virusa unutar reda Nidovirusa (Nidovirales). Koronaviride se sastoje od dvije subporodice: Koronovirine (Coronavirinae) i Torovirine (Torovirinae). Ova druga izaziva crijevne infekcije kod životinja (konji, svinje, koze, mačke). Svi koronavirusi ima istu morfologiju i posjeduju jednolančanu RNK sa najvećim genomom među RNK virusima. Ime su dobili jer njihova površina izgleda poput krune.

Subporodica Koronavirine je podijeljena u četiri roda:  alfa-koronavirusi (humani virusi HCoV-229E i HCoV-NL63, te animalni virusi uključujući viruse slijepih miševa), beta-koronavirusi (SARS-povezani koronavirus, MERS-koronavirus i animalni koronavirusi uključujući one slijepih miševa), gama-koronavirusi (virusi kitova i ptica) i delta-koronavirusi (virusi svinja i ptica).

Nekoliko novih koronavirusa je izolovano 2005. godine iz slijepih miševa, prema saašnjem shvatanju virologije, humani respiratorni koronavirus, SARS coronavirus i MERS coronavirus su nastali mutacijom virusa slijepih miševa.  

2. SARS-CoV2 se širi tako što se male kapljice koje sadrže virus izbace iz respiratornog trakta zaraženog u zrak kihanjem ili kašljanjem, te budu inhalirane ili dospiju na ruke druge osobe koja ih unesi u usta ili nos. Nakon toga viralne partikule (virioni) se vežu na receptore na površini ćelija što je preduslov da uđu u ćeliju i u njoj se repliciraju. Tačnije, virus unosi svoj genetski materijal (RNK) u ćeliju, koristi njen metabolizam za ostvarivanje samo jednog cilja, a to je preživljavanje kroz umnožavanje. Organizam počinje da reagira na virus putem imunog odgovara što inducira razvoj simptoma i znaka. U slučaju da virus prodre u pluća dolazi do borbe imunog sistema i virusa na nivou alveola (najdistalnijih dijelova respiratornog trakta na čijoj površini se odvija razmjena gasova i to ulazak kiseonika i odstranjenje ugljen dioksida). Velika većina pacijenata se oporavlja jer imuni odgovor pobjeđuje, dok pacijenti sa ranijim ozbiljnim bolestima kao što su neke srčane i plućne bolesti, te dijabetes,  kao i imunokompromitirani (hemoterapija, dugotrajno uzimanje interferona i steroida, različite bolesti koje obaraju imunitet itd.) mogu razviti ozbiljnu kliničku sliku, pa čak, u rijetkim slučajevima, i umrijeti. Obično nema encefalopatije što je važno jer govori o niskom patogenom potencijalu ovog virusa.

3. SARS-CoV2 liči na virus gripe po mnogim karakteristika. Virus gripe je RNK virus koji izaziva epidemije, te se lako prenosi kapljičnim putem, direktnim kontaktom i prljavim rukama. Ozbiljna klinička slika se može razviti kod starijih sa značajnim komorbiditetom. Pneumonija (upala pluća) je karakteristika kompliciranih slučajeva. Međutim, virus gripe je izgleda opasniji od SARS-CoV2. Prošle godine je rezultirao u 3-5 miliona teško oboljelih i 290.000 do 650.000 umrlih!!      

U trenutku pisanja ovog teksta,  broj ukupno  inficiranih od SARS-CoV2 je 470.000. Samo inficiranih, ne teško bolesnih. Prema izvještajima, umrlo je 21.031. Način izvještavanja i dijagnosticiranja u različitim zemljama svijeta nije standardiziran što znači da vjerovatno nije tačan niti uporediv.      

Treba jasno razlikovati patogenost, kolonizaciju, infekciju i razvijenu infektivnu bolest. Patogenost je genetski determinirana osobina mikroorganizma da izazove bolest. SARS-CoV2, kako sada izgleda, ima slabiju patogenost od virusa gripa. Kolonizacija znači prisustva virusa, ali nema infekcije, niti bolesti izazvane virusom. Kolonizacija virusom će dati pozitivan test, pacijent npr. ima srčanu dekompenzaciju i otežano disanje zbog iste. Ubrzo umre. Bit će proglašeno da je umro od koronavirusa iako kolonizacija nije dovela do infekcije, a posebno ne do virusne bolesti. Pacijent je ustvari umro od srčane bolesti. Infekcija znači aktivnost virusa u organizmu i njegovu replikaciju u ćelijama, ali se ne javljaju klinički znaci i simptomi bolesti. Obično se pacijent infekcijom imunizira na virus i postaje otporan na ponovnu infekciju. Infektivna bolest je karakterizirana borbom organizma protiv virusa, nastaju antitijela na virus kao rezultat te borbe, te postoje jasni klinički znaci i simptomi koji su odraz oštećenja tkiva. U slučaju SARS-CoV2 klinička slika se ne razlikuje mnogo od gripa. Kada vam doktor kaže da vas neće testirati jer vaša temperatura, kašalj, kihanje, otežano disanje i opća slabost nisu klinički povezani sa koronavirusom onda on baš i ne zna šta priča. Ali kada kaže da vas neće testirati jer ne vjeruje u ove testove i da oni doprinose općoj konfuziji onda možete pomisliti da ima nekakav stav i da stvarima prilazi pokušavajući ih razumjeti.  

U ovako nediferenciranoj paranoji i stvarnom nerazumijevanju situacije moj prijedlog je da se vrši testiranje. Otkriti onoga ko je pozitivan na koronavirus (čak i ako je lažno pozitivan jer su ovi PCR testovi skloni lažnim rezultatima), te ga izolirati zajedno sa njegovom kontaktima. To je mnogo logičniji pristup nego zaustaviti planetu, zatvoriti zemlju, spriječiti ljude da u potpunosti izlaze, prijetiti im zatvorom, uhoditi ih, objavljivati njihova imena javno proglašavajući ih neodgovornim, zabraniti mladima do 18 godina da uopće provire svoj nos iz roditeljskih kuća itd. U trenutku očekivanja značajnog pritiska na zdravstveni sistem zbog velikog priliva pacijenta u bolnice, izolacija ima smisla. Čak i stroga. Ali vas pitam gdje su korona pacijenti u bolnicama. Sve je urađeno da se pacijenti odmaknu od KCUS kao najveće zdravstvene institucije. Napravila je izolatorije i gore i dolje, čak i desno i lijevo, praktično zabranila pacijentima da priđu bolnici, zatvorila ljude u mahale i haustore da pate više od straha nego od korone, a uz to se neprestano i hrabro bori za svaki njihov život preko reklamnih panoa. A ni čo’jeka joj nema. Sigurno je istestiran. Višekratno.     

4. Vakcina nedostaje, ali ta svemoćna farmaceutska industrija će je napraviti za najviše 18 mjeseci. Naglašavam da su već ranije, od strane nizozemskih naučnika, izolirana antitijela koja pokazuju neutralizaciju ovog virusa in vitro. Ako bi se pokazala sigurna za ljudsku aplikaciju ova antitijela mogu mehanizmom pasivne imunizacije odbraniti organizam od virusa (velikoj većini to uopće nije potrebno). Vakcinacija je kontrolirana aplikacija antigena patogena (virusa) radi aktiviranja mehanizma aktivne imunizacije u organizmu. Imune ćelije organizma zapamte antigene ranije unesene vakcinom, te u slučaju infekcije koja ustvari znači slučajan i nekontroliran unos patogena i njegovih antigena u organizam,  počinju da same stvaraju odgovarajuća antitijela i tako uništavaju virus u organizmu. 

Vrlo je diskutabilna nekritična i široko rasprostranjena upotreba vakcine protiv virusa gripa i korone u širokoj populaciji. Sasvim je druga priča vakcinacija protiv karantinskih bolesti koje imaju visoku patogenost i mortalitet bez obzira na dob i komorbiditet. Otkriće ovih vakcina i njihova racionalna upotreba je osnova savremenog javnog zdravlja i jedno od velikih dostignuća medicine.
Za SARS-CoV2 ne postoji specifični antiviralni lijek! Antibiotici se često koriste čak i kod primarnih virusnih pneumonija jer iste mogu biti sklone sekundarnim bakterijskim infekcijama. Drugi lijekovi koji se pominju ili promoviraju u različitim medicinskim izvještajima, čak i u referentnim medicinskim časopisima, često su agresivni medicinski agensi koja nose značajne nuspojave. 

5. Respirator (anahron i nepravilan, ali kolokvijalan naziv) omogućava mehaničku ventilaciju koja može u potpunosti ili djelimično zamijeniti funkciju pluća. Ustvari, pravilan naziv je medicinski ventilator!  Današnji ventilatori imaju mogućnost podešavanja različitih parametra od kojih se neki mogu ovdje pomenuti: disajni volumen, frekvenca disanja, postotak kisika i PEEP (pozitivni krajnji ekspiracijski pritisak).  
Govorimo o tri osnovna oblika mehaničke ventilacije: kontrolirano disanje (pacijent uopće sam ne diše), asistirano disanje (pacijent započinje udisaj, a ventilator ga završava) i spontano disanje (pacijent sam diše, dok su protok i volumen određeni konkretnim potrebama). Invazivna mehanička ventilacija putem endotrahealnog tubusa ili trahealne kanile je danas standard za većinu pacijenata. Neinvazivna ventilacija pozitivnim pritiskom ne koristi tubus, a podrazumijeva upotrebu pozitivnog kontinuiranog pritiska. Povezanost između pacijenta i ventilatora čini, u ovom slučaju, nazalna ili oronazalna maska. 

Najčešća indikacija za primjenu mehaničke ventilacije je akutna respiracijska insuficijencija karakterizirana nedovoljnom oksigenacijom i reduciranim odstranjenjem CO2. Ono se javlja kod neuromuskularnih oboljenja, oštećenja centra za disanje u mozgu i plućnih bolesti. Mehanička ventilacija spašava život u indiciranim slučajevima, ali njeno prolongirano korištenje često uzrokuje komplikacije. Važna komplikacija mehaničke ventilacije je upravo  pneumonija. Tačnije, pneumonije asocirane sa ventilatorima su najčešće infekcije u intenzivnim njegama. Stariji pacijent sa virusnom pneumonijom, sistemskim bolestima, od ranije prisutnom hroničnom opstruktivnom bolesti pluća, stavljen na ventilator, vrlo teško biva od njega i odvojen!

6. Italija. Izvještaji su kontradiktorni, ali navedimo bitne elemente koji se naziru ili znaju. Sjever Italije je dinamična i turistički vrlo frekventna regija, gusto naseljena, sa velikim procentom starije populacije i socijalnim stilom karakteriziranim bliskim kontaktom, te je očekivati veći procent zareženih i nešto veći procent umrlih. Prosječna dob umrlih je preko 80 godina. Međutim, poseban problem je ovdje jasno uočljiv, a to je 'too much medicine' pristup. Izvještaji iz relevatnih medicinskih časopisa ukazuju na veoma agresivan pristup koji podrazumijeva ne samo češću upotrebu ventilatora, već i korištenje različitih vrsta medikamenata koji nose potencijalno značajne nuspojave, posebno po stariju populaciju. Kada osamdesetogodišnjaka stavite na ventilator, ordinirate steroide i antiviralne lijekove koji se koriste za HIV, te interferon onda je šansa za razvoj komplikacija vrlo značajna.

Ako sam prisiljen da tražim da mi anesteziolog stavi neurohirurškog pacijenta sa 80 godina na ventilator već unaprijed znam da njegovo odvajanje od istog ima sasvim drugačije implikacije nego kod pedesetogodišnjaka. Steroidi (glukokortikoidi) raduciraju upalni odgovor, ali time i odbrambeni odgovor organizma. Agresivni lijek Lopinavir, koji je inhibitor HIV-a (uzročnik AIDS-a), u kombinaciji sa Ritonavirom, dosta često je korišten. Postojale su kliničke indicije da ova kombinacija pomaže u slučaju SARS-CoV 1 i MERS-CoV. Međutim, nedavno publicirana randomizirana, kontrolirana studija je pokazala da ova kombinacija ne donosi benefit za pacijente (Cao B, Wang Y, Wen D et al: A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2001282). 
Čini mi se da je 'overmedication’ efekat posebno došao do izražaja u dragoj nam Italiji. 

7. Ovo što je WHO (World Health Organization) proglasila pandemijiom nije uporedivo sa velikim pandemijama dvadesetog stoljeća. Pandemija španskog gripa je odnijela između 20 i 100 miliona ljudi (1918), azijska gripa 2 miliona (1958), hongkongška gripa milion (1968), svinjska gripa (H1N1), koju sam i sam na nogama prebolovao, oko 300.000 ljudi (2009) itd. Opet naglašavam da je prošle godine od gripe, prema WHO, umrlo između 290.000 i 650.000 ljudi!! Ne navodim ove statistike da banaliziram broj umrlih koji se povezuju sa SARS-CoV2 već da dovedem u vezu sadašnje političke preporuke o potpunoj i apsolutnoj izolaciji sa realnom ozbiljnošću sadašnje pandemije. 

8. Kolektivni imunitet znači da postoji imunitet najvećeg broja populacije na neki patogen i to kao rezultat prolaska tog patogena kroz populaciju, bilo zbog infekcije ili infektivne bolesti. Jedini dugotrajni način odbrane od novih infekcija, uz naravno vakcinaciju- ako je opravdana, je razvoj kolektivnog imuniteta.

9. ‘Mr. Trump fell back on his comparison of the coronavirus to the flu, saying that despite losing thousands of people to the flu, “We don’t turn the country off.” He also said that more people die of automobile accidents, but nobody forces car companies to stop manufacturing vehicles'.

U vezi s tim bih rekao, da kada bi se neprestano i detaljno medijski pratile sve neurohirurške operacije u svijetu niko više ne bi pristao da bude operiran, ili drugačije rečeno kada bi se snimali, analizirali i u ciframa predstavljali svi detalji saobraćajnih udesa u svijetu stvarno je pitanje da li bi ljudi bili spremni da voze automobile. Medijski pritisak, politička manipulacija, neobična strategija WHO, nedostatak sinteze i racionalnog promišljanja, te pobuđeni strah od neizvjesnosti su apsolutno zatvorili ljude i zaustavili planetu. 

10. Treba misliti. Sistematično, na osnovu činjenica i prve klase dokaza. Treba djelovati, ali bez prijetnji zatvorom, molim. Testirati, i to samo da bi izolirali pozitivne i njihove kontakte, a ne čitave zajednice. Testirati, čak i ako su testovi lažno pozitivni. Prakticirati racionalnu socijalnu distancu, te održavati higijenu. Ne vjerovati Sebiji jer ima zadnje namjere. I za početak prestati se iracionalno bojati koronavirusa. Njegova kruna mi izgleda lažna. A uz to je manje opasan od gripe.